Préservation pulpaire chez l'adulte
Le préopératoire oriente, le peropératoire décide. Les seuils préopératoires — épaisseur de dentine résiduelle, délais d'hémostase — servent à planifier le traitement, pas à le trancher. La décision se prend sur l'aspect du tissu pulpaire observé après éviction et compression.
Étapes de décision
Étape 1 — Diagnostic
Le test de sensibilité est-il positif ?
Anamnèse et historique des symptômes pour situer le degré de pulpite : initiale, légère, modérée ou sévère. Ce degré sera déterminant à l'étape de l'effraction pulpaire.
- Positif — vitalité pulpaire — Réponse nette au stimulus
- Négatif — nécrose pulpaire — Absence de réponse
Étape 2 — Proximité pulpaire
Quelle est l'épaisseur de dentine résiduelle ?
L'épaisseur de dentine résiduelle joue un rôle de barrière protectrice de la pulpe. Le seuil de 0,5 mm est un repère de planification : la mesure radiographique oriente, l'éviction confirme.
- EDR supérieure à 0,5 mm — Plafond dentinaire conservé
- EDR inférieure à 0,5 mm — Effraction pulpaire attendue ou constatée
Étape 3 — Effraction pulpaire
Quel est le tableau clinique ?
Éviction carieuse non sélective sous microscope : le tissu carié est retiré en totalité sous contrôle visuel. L'effraction éventuelle n'est pas un échec — elle ouvre la voie de la préservation pulpaire. Le choix se fait ensuite sur le degré de pulpite, l'âge du patient et la vitesse de progression de la lésion.
- Pulpe asymptomatique chez l'adulte, lésion à progression moyenne ou lente — Coiffage pulpaire direct
- Pulpite modérée ou sévère — ou pulpe asymptomatique chez le sujet jeune — Pulpotomie partielle d'emblée
Étape 4 — Coiffage pulpaire direct
L'hémostase est-elle obtenue en moins de 5 minutes ?
Compression au coton imprégné d'hypochlorite de sodium, sans pression excessive.
- Pulpe saine et hémostase obtenue — Tissu rose uniforme, saignement arrêté
- Saignement persistant ou signes de dégénérescence — Escalade vers la pulpotomie partielle
Étape 5 — Pulpotomie partielle
L'hémostase est-elle obtenue en moins de 5 minutes ?
Éviction de 1 à 2 mm de pulpe. Hémostase mécanique possible à ce stade.
- Pulpe saine et hémostase obtenue — Tissu rose uniforme, saignement arrêté
- Saignement persistant ou signes de dégénérescence — Escalade vers la pulpotomie totale
Étape 6 — Pulpotomie totale
L'hémostase est-elle obtenue en moins de 10 minutes ?
Descente au plancher caméral. Hémostase mécanique instantanée : séquence EndoGuard, CeraBur, EndoTracer.
- Pulpe saine et hémostase obtenue — Tissu radiculaire vital sous-jacent
- Saignement incoercible ou signes de nécrose
Issues thérapeutiques
Éviction complète sans effraction — restauration
Le tissu carié a été retiré en totalité sous microscope sans ouvrir la pulpe. Épaisseur de dentine résiduelle conservée : biomatériau sur la dentine profonde puis restauration coronaire étanche dans la même séance.
Coiffage pulpaire direct puis restauration coronaire
Biomatériau au contact de la plaie pulpaire, puis restauration coronaire étanche dans la même séance. L'étanchéité conditionne le résultat.
Pulpotomie partielle puis restauration coronaire
Biomatériau au contact, restauration coronaire étanche dans la même séance.
Pulpotomie totale puis restauration coronaire
Biomatériau au plancher caméral, restauration coronaire étanche. Le suivi clinique et radiographique conditionne la validation du résultat.
Pulpectomie puis restauration coronaire
Les conditions de la préservation pulpaire ne sont pas réunies. Traitement endodontique conventionnel puis restauration coronaire étanche.
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